หน า ๑๔ เล ม ๑๓๐ ตอนพ เศษ ๒๒ ง ราชก จจาน เบกษา ๑๕ ก มภาพ นธ ๒๕๕๖

Transcription

1 หน า ๑๔ เล ม ๑๓๐ ตอนพ เศษ ๒๒ ง ราชก จจาน เบกษา ๑๕ ก มภาพ นธ ๒๕๕๖ ประกาศกระทรวงอ ตสาหกรรม เร อง หล กเกณฑ การน าเข า หร อม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เพ อใช เป นสารมาตรฐานในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การ ท กรมโรงงานอ ตสาหกรรมร บผ ดชอบ พ.ศ. ๒๕๕๖ อาศ ยอ านาจตามความในมาตรา ๕ วรรคสาม และมาตรา ๔๔ (๑) (๒) แห งพระราชบ ญญ ต ว ตถ อ นตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และมาตรา ๔๓ วรรคหน งแห งพระราชบ ญญ ต ว ตถ อ นตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ซ งแก ไขเพ มเต มโดยพระราชบ ญญ ต ว ตถ อ นตราย (ฉบ บท ๓) พ.ศ. ๒๕๕๑ อ นเป นกฎหมายท ม บทบ ญญ ต บางประการเก ยวก บการจ าก ดส ทธ เสร ภาพของบ คคล ซ งตามมาตรา ๒๙ ประกอบก บมาตรา ๓๒ มาตรา ๓๓ มาตรา ๔๑ มาตรา ๔๓ และมาตรา ๔๔ ของร ฐธรรมน ญแห งราชอาณาจ กรไทย บ ญญ ต ให กระท าได โดยอาศ ยอ านาจตามบทบ ญญ ต แห งกฎหมาย ร ฐมนตร ว าการกระทรวงอ ตสาหกรรม โดยความเห นของ คณะกรรมการว ตถ อ นตราย ออกประกาศไว ด งต อไปน ข อ ๑ ว ตถ อ นตราย ในประกาศน หมายความว า ว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ท กรมโรงงาน อ ตสาหกรรม เป นผ ร บผ ดชอบตามประกาศกระทรวงอ ตสาหกรรม เร องบ ญช รายช อว ตถ อ นตราย ออกตามความในมาตรา ๑๘ วรรคสอง แห งพระราชบ ญญ ต ว ตถ อ นตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ เฉพาะกรณ เพ อใช เป นสารมาตรฐานในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การ ข อ ๒ ผ ใดประสงค จะน าเข าหร อม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ให ย นหน งส อขออน ญาตน าเข า หร อม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายต อกรมโรงงานอ ตสาหกรรม กรณ ท ว ตถ อ นตรายน นอย ในความร บผ ดชอบของหลายหน วยงาน ให ย นหน งส อขออน ญาตน าเข า หร อม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ต อหน วยงานผ ร บผ ดชอบหน วยงานใดหน วยงานหน งเท าน น ข อ ๓ การขออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตราย ให ย นหน งส อขออน ญาตน าเข าตามแบบ วอ./อก. ๑๒ ท ายประกาศน เม อกรมโรงงานอ ตสาหกรรมพ จารณารายการเอกสารและหล กฐานแล ว ถ าเห นควรอน ญาต ให ออกหน งส ออน ญาตน าเข า ตามแบบ วอ./อก.๑๓ ท ายประกาศน หน งส ออน ญาตน าเข าออกให ส าหร บแต ละผล ตภ ณฑ หร อแต ละช อของว ตถ อ นตราย โดยให ใช ได ไม เก นหกเด อนน บแต ว นท ได ร บอน ญาตและใช ได เพ ยงหน งคร ง ผ ท ได ร บหน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตราย ให ย นเอกสารแจ งข อเท จจร งการน าเข าตามแบบ วอ./อก. ๑๔ ท ายประกาศน หร อแจ งผ านระบบส ญญาณคอมพ วเตอร เข าก บระบบเคร อข ายคอมพ วเตอร ของ กรมโรงงานอ ตสาหกรรมตามหล กเกณฑ ว ธ การ ท กรมโรงงานอ ตสาหกรรมก าหนด ให พน กงานเจ าหน าท ทราบก อนน าของออกจากด านศ ลกากร

2 หน า ๑๕ เล ม ๑๓๐ ตอนพ เศษ ๒๒ ง ราชก จจาน เบกษา ๑๕ ก มภาพ นธ ๒๕๕๖ ข อ ๔ ให ผ ได ร บหน งส ออน ญาตน าเข า ได ร บยกเว นไม ต องย นหน งส อขออน ญาตม ไว ในครอบครอง ซ งว ตถ อ นตราย ไม เก นอาย ของหน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตราย กรณ ผ น าเข าต องส งมอบว ตถ อ นตรายให แก ผ ส งซ อ ให ย นเอกสารแสดงบ ญช ส งมอบว ตถ อ นตราย ตามแบบ วอ./อก. ๑๕ ท ายประกาศน ให พน กงานเจ าหน าท ทราบ ภายในสามส บว นน บแต ว นท ส งมอบ ข อ ๕ การขออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ให ย นหน งส อขออน ญาตม ไว ในครอบครอง ซ งว ตถ อ นตราย ตามแบบ วอ./อก.๑๖ ท ายประกาศน เม อกรมโรงงานอ ตสาหกรรมพ จารณารายการเอกสารและหล กฐานแล ว ถ าเห นควรอน ญาต ให ออกหน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ตามแบบ วอ./อก. ๑๗ ท ายประกาศน หน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ให ม อาย สามป น บแต ว นท ได ร บอน ญาต หากม ความประสงค จะขอเพ มเต มรายช อว ตถ อ นตรายท ม ไว ในครอบครอง ให แจ งช อว ตถ อ นตราย ความเข มข น/อ ตราส วน CAS Number ช อผ ผล ต ประเทศท ผล ต และปร มาณของว ตถ อ นตราย พร อมแนบส าเนาหน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายแต ละรายการต อกรมโรงงานอ ตสาหกรรม ข อ ๖ ห องปฏ บ ต การของกระทรวง กรม ราชการส วนท องถ น ร ฐว สาหก จ องค การของร ฐ และสภากาชาดไทย ท ม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย โดยม ว ตถ ประสงค เพ อใช เป นสารมาตรฐาน ในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การได ร บยกเว นไม ต องขออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ข อ ๗ ผ ม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ต องจ ดให ม มาตรการความปลอดภ ยเก ยวก บการเก บ การใช และการก าจ ดท าลายให เป นไปตามหล กว ชาการ โดยม ผ ร บผ ดชอบเฉพาะ และให ย นแบบรายงาน ข อม ลปร มาณการม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายตามแบบ วอ./อก. ๑๘ ท ายประกาศน ให พน กงาน เจ าหน าท ทราบป ละหน งคร งท ก ๆ ส นป ปฏ ท น หร อแจ งผ านระบบส ญญาณคอมพ วเตอร เข าก บระบบ เคร อข ายคอมพ วเตอร ของกรมโรงงานอ ตสาหกรรม ตามหล กเกณฑ ว ธ การ ท กรมโรงงานอ ตสาหกรรมก าหนด ภายในเด อนก มภาพ นธ ของป ถ ดไป ข อ ๘ ผ ประสงค ต ออาย หน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายให ย นตามแบบ วอ./อก. ๑๙ ท ายประกาศน ก อนหน งส ออน ญาตส นอาย เม อได ย นหน งส อต ออาย ด งกล าวแล วให ถ อว าม ฐานะ เสม อนผ ได ร บหน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายและให ครอบครองต อไปได จนกว าพน กงาน เจ าหน าท จะส งไม ต ออาย หน งส ออน ญาตน น การพ จารณาต ออาย ใบอน ญาต ให น าหล กเกณฑ การพ จารณาออกหน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครอง มาใช บ งค บแก การพ จารณาต ออาย หน งส ออน ญาตโดยอน โลม ท งน ให ใช บ งค บต งแต ว นถ ดจากว นประกาศในราชก จจาน เบกษาเป นต นไป ประกาศ ณ ว นท ๑๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๕๖ ประเสร ฐ บ ญช ยส ข ร ฐมนตร ว าการกระทรวงอ ตสาหกรรม

3 วอ./อก.๑๒ หน งส อขออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ว นท... เด อน... พ.ศ.... ข าพเจ า (หน วยงาน)... โดย...ต าแหน ง... สถานท ท างานต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... ข าพเจ า ม ความประสงค ขอหน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ช อว ตถ อ นตราย... ช อทางการค า (ถ าม )... ความเข มข น/อ ตราส วน... CAS Number... ผ ผล ต... ประเทศท ผล ต ปร มาณ... สถานท เก บร กษาว ตถ อ นตราย... ต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... โดยม ว ตถ ประสงค เพ อใช เป นสารมาตรฐานในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การของ (หน วยงาน) (กรณ ม ห องปฏ บ ต การมากกว า ๑ แห ง ให ระบ ว า ด งบ ญช รายช อแนบท าย ) พร อมก นน ข าพเจ าขอส งเอกสารประกอบการพ จารณา ด งน หล กฐานการส งซ อจากห องปฏ บ ต การ ใบร บรองการใช ว เคราะห ในห องปฏ บ ต การ (กรณ ห องปฏ บ ต การน าเข ามาใช ในก จการตนเอง) ข อก าหนดเฉพาะของว ตถ อ นตราย (Specification) ส าเนาหน งส อร บรองการจดทะเบ ยนเป นน ต บ คคล หน งส อมอบอ านาจ (กรณ ให ผ อ นด าเน นการแทน) อ นๆ (ระบ )... ลายม อช อ...ผ ย น (...)

4 วอ./อก.๑๓ ท... หน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ หน งส อฉบ บน ให ไว เพ อแสดงว า กรมโรงงานอ ตสาหกรรม กระทรวงอ ตสาหกรรม ได พ จารณาหน งส อ ขออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ของหน วยงานช อ... สถานท ต งเลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต...จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... โดยม ว ตถ ประสงค เพ อใช เป นสารมาตรฐานในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การของ (หน วยงาน) (กรณ ม ห องปฏ บ ต การมากกว า ๑ แห ง ให ระบ ด งบ ญช รายช อแนบท าย ) ตามค าขอลงว นท... แล ว เห นสมควรให น าเข ามาในราชอาณาจ กรเพ อใช ตาม ว ตถ ประสงค ท ผ ขอได แจ งไว โดยม รายละเอ ยดข อม ลการน าเข า ด งน ช อว ตถ อ นตราย... ช อทางการค า (ถ าม )... ความเข มข น/อ ตราส วน... CAS Number... ช อผ ผล ต... ประเทศท ผล ต... ปร มาณ... หน งส ออน ญาตฉบ บน ออกให โดยม เง อนไข ด งต อไปน ๑. ผ ร บหน งส ออน ญาตให จ าหน ายว ตถ อ นตรายเฉพาะห องปฏ บ ต การท ม รายช อระบ ไว ในหน งส อ อน ญาตน เท าน น ๒. ผ ร บหน งส ออน ญาตต องจ ดท าเอกสารแสดงบ ญช การส งมอบว ตถ อ นตราย ให พน กงานเจ าหน าท ทราบ ท งน หล กเกณฑ เง อนไขให เป นไปตามค าส งพน กงานเจ าหน าท หน งส อฉบ บน ให ใช ได จนถ งว นท...เด อน... พ.ศ.... โดยให ใช เฉพาะการน าเข า เพ ยงคร งเด ยวเท าน น ให ไว ณ ว นท... เด อน... พ.ศ.... (ลายม อช อ)... ผ อน ญาต (...) อธ บด กรมโรงงานอ ตสาหกรรม หร อผ ท ได ร บมอบหมาย

5 แบบ วอ./อก.๑๔ ใบแจ งข อเท จจร งการน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ช อผ ประกอบการ... สถานท ต งเลขท...หม ท...ตรอก/ซอย...ถนน... ต าบล/แขวง...อ าเภอ/เขต...จ งหว ด...รห สไปรษณ ย... โทรศ พท...โทรสาร... หน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เลขท... ช อว ตถ อ นตราย...ช อทางการค า (ถ าม )... ความเข มข น/อ ตราส วน... CAS Number... ช อผ ผล ต... ประเทศท ผล ต... ปร มาณน าเข า... ช อและท อย ห องปฏ บ ต การ ช อด านท น าเข า... ว นท... เด อน... พ.ศ.... (ลงช อ)... (ผ แจ ง) (...) เอกสารประกอบการแจ งข อเท จจร ง ๑. ส าเนาหน งส ออน ญาตน าเข า (วอ./อก.๑๓) ๒. ส าเนา INVOICE และ BL หร อใบก าก บการขนส ง ส าหร บเจ าหน าท บ นท ก ได ร บแจ งข อเท จจร งการน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เฉพาะกรณ เพ อใช เป นสารมาตรฐาน ในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การ เลขท ร บแจ ง...ว นท...เด อน...พ.ศ... ลงช อ...ผ ร บแจ ง (...) พน กงานเจ าหน าท

6 แบบ วอ./อก.๑๕ บ ญช การส งมอบว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ช อผ ประกอบการ... สถานท ต งเลขท...หม ท...ตรอก/ซอย...ถนน... ต าบล/แขวง...อ าเภอ/เขต...จ งหว ด...รห สไปรษณ ย... โทรศ พท...โทรสาร... หน งส ออน ญาตน าเข าว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เลขท... ช อว ตถ อ นตราย... ช อทางการค า (ถ าม )... ความเข มข น/อ ตราส วน... CAT/LOT/Batch No.... CAS Number... ปร มาณ... ช อผ ผล ต... ประเทศท ผล ต... ว นท สารมาตรฐานหมดอาย... ว น/เด อน/ป ท ส งมอบ ช อและท อย ของห องปฏ บ ต การ ปร มาณท ส งมอบ ปร มาณคงเหล อ หมายเหต หมายเหต กรณ ม ห องปฏ บ ต การหลายแห ง ให ระบ ด งบ ญช รายช อแนบท าย (ลงช อ)... (ผ แจ ง) (...) ว นท... เด อน... พ.ศ.... เอกสารประกอบการย นแสดงบ ญช การส งมอบ ๑. ส าเนาหน งส ออน ญาตน าเข า (วอ./อก.๑๓) ๒. เอกสารแสดงผลว เคราะห ของสารมาตรฐานครบ ๑๐๐ % (Certificate of Analysis)

7 หน งส อขออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ วอ./อก.๑๖ ว นท... เด อน... พ.ศ.... ข าพเจ า (หน วยงาน)... โดย...ต าแหน ง... สถานท ท างานต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... ข าพเจ า ม ความประสงค ขอหน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ โดยม ว ตถ ประสงค เพ อใช เป นสารมาตรฐานในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การ สถานท ใช ว ตถ อ นตรายช อ... ต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... (กรณ ท ม สถานท ใช ว ตถ อ นตรายมากกว า ๑ แห ง ให ระบ ว า ด งบ ญช รายช อแนบท าย ) ช อว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ท ขออน ญาตม ไว ในครอบครอง... ช อทางการค า (ถ าม )... ความเข มข น/อ ตราส วน... CAS Number... ช อผ ผล ต... ประเทศท ผล ต ปร มาณ... (กรณ ท ม ว ตถ อ นตรายมากกว า ๑ รายการให ระบ ว า ด งบ ญช รายช อแนบท าย ) พร อมก นน ข าพเจ าได ส งเอกสารประกอบการพ จารณา ด งน ส าเนาหน งส อร บรองการจดทะเบ ยนเป นน ต บ คคล ส าเนาหน งส ออน ญาตน าเข า (วอ./อก.๑๓) มาตรการความปลอดภ ยเก ยวก บการเก บ การใช และก าจ ดท าลาย ช อผ ร บผ ดชอบเฉพาะ ท ม หน าท ร บผ ดชอบเก ยวก บความปลอดภ ยการเก บ การใช และการก าจ ดท าลาย หน งส อมอบอ านาจ (กรณ ให ผ อ นด าเน นการแทน) อ นๆ (ระบ )... ลายม อช อ...ผ ย น (...)

8 วอ./อก.๑๗ ท... หน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ หน งส อฉบ บน ให ไว เพ อแสดงว า กรมโรงงานอ ตสาหกรรม กระทรวงอ ตสาหกรรม ได พ จารณาหน งส อ ขออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เฉพาะกรณ เพ อใช เป นสารมาตรฐานในการว เคราะห ทางห องปฏ บ ต การ ของหน วยงานช อ.... สถานท ใช ว ตถ อ นตรายช อ..... ต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด...รห สไปรษณ ย...โทรศ พท... โทรสาร... ตามค าขอลงว นท... แล ว เห นสมควรให ม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เพ อใช ตามว ตถ ประสงค ท ผ ขอได แจ งไว โดยม รายละเอ ยดข อม ลการม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ด งน ช อผ น าเข า... หน งส ออน ญาตน าเข า เลขท... ช อว ตถ อ นตราย... ช อทางการค า... ความเข มข น/อ ตราส วน... CAT/LOT/Batch No.... ปร มาณ... ช อผ ผล ต/ประเทศท ผล ต... ว นท สารมาตรฐานหมดอาย... (กรณ ท ม ว ตถ อ นตรายมากกว า ๑ รายการให ระบ ว า รายละเอ ยดตามแนบท าย ) หน งส ออน ญาตฉบ บน ออกให โดยม เง อนไข ด งต อไปน ๑. ต องจ ดท ารายงานมาตรการความปลอดภ ยเก ยวก บการเก บ การใช และการก าจ ดท าลาย ตาม หล กว ชาการโดยระบ ช อผ ร บผ ดชอบเฉพาะ ๒. ต องย นแบบรายงานข อม ลปร มาณการม ไว ในครอบครองให พน กงานเจ าหน าท ทราบป ละหน งคร ง ท กๆ ส นป ปฏ ท น ท งน หล กเกณฑ เง อนไข ว ธ การ ให เป นไปตามค าส งพน กงานเจ าหน าท หน งส อฉบ บน ให ใช ได จนถ งว นท...เด อน... พ.ศ.... ให ไว ณ ว นท... เด อน... พ.ศ.... (ลายม อช อ)... ผ อน ญาต (...) อธ บด กรมโรงงานอ ตสาหกรรม หร อผ ท ได ร บมอบหมาย

9 รายละเอ ยดข อม ลการม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย ล าด บท ช อผ น าเข า/ หน งส ออน ญาตน าเข า เลขท ช อว ตถ อ นตราย ช อทางการค า ความเข มข น/ อ ตราส วน CAT/LOT/Batch No. ปร มาณ ช อผ ผล ต/ ประเทศท ผล ต ว นท สารมาตรฐาน หมดอาย หมายเหต

10 แบบ วอ./อก.๑๘ แบบรายงานข อม ลปร มาณการม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ช อผ ประกอบการ... สถานท ต งเลขท... หม ท...ตรอก/ซอย...ถนน...ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต...จ งหว ด...รห สไปรษณ ย... โทรศ พท...โทรสาร... หน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ เลขท... สถานท ใช ว ตถ อ นตรายช อ... สถานท ต งเลขท... หม ท...ตรอก/ซอย...ถนน...ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต...จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท...โทรสาร... รายการว ตถ อ นตรายท แจ งรวม... รายการ ล าด บ ท ช อผ น าเข า/ หน งส ออน ญาตน าเข า เลขท ช อว ตถ อ นตราย ช อทางการค า ช อผ ผล ต/ ประเทศท ผล ต CAT/LOT/ Batch No. ความเข มข น/ อ ตราส วน ปร มาณ ครอบครอง ปร มาณท ใช ปร มาณ คงเหล อ ว นท สารมาตรฐาน หมดอาย หมายเหต : หน งแบบรายงานต อหน งสถานท ท ใช ว ตถ อ นตราย (ลงช อ)... (ผ รายงาน) (...) ว นท... เด อน... พ.ศ....

11 วอ./อก.๑๙ หน งส อขอต ออาย อน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ ว นท...เด อน... พ.ศ.... ข าพเจ า (หน วยงาน)... โดย...ต าแหน ง... สถานท ท างานต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... สถานท ใช ว ตถ อ นตรายช อ... ต งอย เลขท... หม ท... ตรอก/ซอย... ถนน... ต าบล/แขวง... อ าเภอ/เขต... จ งหว ด... รห สไปรษณ ย... โทรศ พท... โทรสาร... ข าพเจ า ม ความประสงค ขอต ออาย หน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตรายชน ดท ๔ หน งส ออน ญาตเลขท... พร อมก นน ข าพเจ าได ส งเอกสารประกอบการพ จารณา ด งน หน งส ออน ญาตม ไว ในครอบครองซ งว ตถ อ นตราย (แบบ วอ./อก.๑๗) หน งส อมอบอ านาจ (กรณ ให ผ อ นด าเน นการแทน) อ นๆ (ระบ )... ลายม อช อ... ผ ย น (...)